POLICÍA

Jul 19, 2023

ÁMSTERDAM, Países Bajos—El uso de colchicina justo antes de una cirugía torácica mayor y durante los 10 días posteriores no reduce el riesgo de fibrilación auricular (FA) clínicamente significativa o lesión miocárdica, según muestra el ensayo COP-AF.

Los resultados, que se presentaron hoy en la sesión inaugural de Hot Line en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología 2023, indicaron que había una tendencia hacia el beneficio, incluida una reducción significativa de la FA perioperatoria y la lesión miocárdica entre los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca toracoscópica menos invasiva.

Los investigadores dicen que si bien esa es una señal que debe explorarse más a fondo, no hay suficiente información aquí para cambiar ampliamente la forma en que practican los médicos.

“La respuesta simple sería decir que no hay un beneficio suficientemente fuerte; los resultados primarios no fueron significativos”, dijo a TCTMD el investigador principal, Dr. David Conen, MPH (Universidad McMaster/Instituto de Investigación de Salud Poblacional, Hamilton, Canadá). . "Creo que será difícil convencer a nuestros colegas clínicos de que utilicen esto de forma sistemática".

Sin embargo, si los pacientes quirúrgicos tienen un alto riesgo de FA o eventos isquémicos, "considerar [la colchicina] es algo que no parece irrazonable", dijo Conen. "Se podría considerarlo porque parece seguro, pero a una escala más amplia, es demasiado prematuro decir que deberíamos usarlo".

El cirujano cardíaco Marc Ruel, MD (Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa, Canadá), que no participó en el estudio, dijo que los resultados, aunque negativos, sugieren que "potencialmente hay algo aquí". Estos datos, dijo a TCTMD, apuntan a un beneficio en la población general, pero la reducción de la FA perioperatoria y de la lesión miocárdica es más pronunciada entre los tratados con el abordaje toracoscópico.

Este subgrupo, añadió, es también la población de mayor relevancia clínica dado que se realiza con mayor frecuencia la cirugía toracoscópica.

"Sabemos que la cirugía toracoscópica y robótica de tórax genera una inflamación de la incisión diferente y más abordable que los procedimientos de tórax abierto", dijo Ruel. “Veo esto todos los días con mis cirugías cardíacas robóticas y mínimamente invasivas en comparación con los enfoques incisionales convencionales. Entonces, si fuera un cirujano toracoscópico no cardíaco, estos resultados me alentarían y, dada la señal, la falta de daño y otros efectos beneficiosos conocidos de la colchicina, consideraría usarla en mi propia práctica hasta obtener más datos. un resultado de seguridad compuesto en pacientes toracoscópicos, por ejemplo, esté disponible”.

Sin beneficio en el criterio de valoración principal

La colchicina es un agente antiinflamatorio que se ha utilizado durante muchos años en la práctica clínica para tratar la gota, la pericarditis y la fiebre mediterránea familiar. Ensayos recientes han demostrado que también puede desempeñar un papel eficaz en el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria. En LoDoCo2, la colchicina redujo significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares importantes en pacientes con enfermedad coronaria crónica, mientras que el ensayo COLCOT demostró que el antiinflamatorio fue eficaz para reducir los eventos isquémicos en pacientes con un infarto de miocardio reciente.

Esos resultados allanaron el camino para la decisión de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. a principios de este verano de otorgar una nueva indicación de colchicina para la reducción de eventos cardiovasculares en adultos que han establecido enfermedad aterosclerótica o están en riesgo de desarrollarla.

Los investigadores de COP-AF inicialmente planearon estudiar exclusivamente el efecto de la colchicina en la FA perioperatoria, pero agregaron la lesión miocárdica después de la cirugía no cardíaca (MINS), que incluye infarto de miocardio o troponina posoperatoria elevada causada por isquemia miocárdica, como un criterio de valoración coprimario independiente después de la publicación de LoDoCo2 y COLCOT.

Conen dijo que la FA y MINS perioperatorias son comunes después de una cirugía no cardíaca y se asocian con malos resultados. MINS ocurre en aproximadamente el 20% de las cirugías no cardíacas y se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte en el seguimiento a largo plazo, mientras que la FA perioperatoria ocurre en aproximadamente el 10% de las cirugías torácicas y puede resultar en estadías hospitalarias más prolongadas. FA sintomática una vez dada de alta y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y otros resultados adversos a largo plazo.

El uso de un fármaco antiinflamatorio tiene un atractivo mecanicista.David Conen

"Existe una clara necesidad de intentar prevenir estos dos resultados", afirmó Conen. “Estudios anteriores han demostrado que tanto MINS como la fibrilación auricular perioperatoria se asocian con niveles más altos de biomarcadores inflamatorios en estudios observacionales. Las personas con niveles más altos de biomarcadores inflamatorios tienen un mayor riesgo de FA y MINS perioperatorias, por lo que el uso de un fármaco antiinflamatorio tiene un atractivo mecanicista, además de [los beneficios observados] en otras poblaciones de pacientes".

El ensayo COP-AF incluyó a 3.209 pacientes (edad media 68 años; 52 % mujeres) sin antecedentes de FA sometidos a cirugía no cardíaca con anestesia general en 45 centros de 11 países. Fueron asignados al azar a recibir 0,5 mg de colchicina o placebo administrados 4 horas antes de la cirugía y luego dos veces al día durante 10 días. Se tomaron mediciones diarias de troponina durante 3 días después del procedimiento mientras se realizaba la monitorización del ritmo según la atención estándar. Aproximadamente dos tercios de los pacientes se sometieron a una cirugía de resección del lóbulo, mientras que al 20% se le realizó una resección en cuña.

El criterio de valoración principal de FA perioperatoria clínicamente importante (definida como FA que produce angina, insuficiencia cardíaca o hipotensión sintomática, o FA que requiere el uso de medicación o conversión eléctrica) ocurrió en el 6,4% de los pacientes tratados con colchicina y en el 7,5% de los pacientes que recibieron placebo (HR 0,85; IC 95% 0,65-1,10). MINS se produjo en el 18,3% de los pacientes tratados con colchicina y en el 20,3% del grupo de placebo (HR 0,89; IC del 95%: 0,76-1,05).

En términos de seguridad, el tratamiento con colchicina aumentó el riesgo de diarrea (8,3% frente a 2,4% con placebo; P <0,001), aunque estos eventos no prolongaron la duración media de la estancia hospitalaria y provocaron solo un reingreso.

En un análisis post hoc que combinó FA clínicamente significativa y MINS, hubo un beneficio entre los pacientes tratados con colchicina (HR 0,84; IC del 95 %: 0,73-0,97). De manera similar, la colchicina redujo el riesgo de mortalidad vascular, MINS no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y FA clínicamente importante en un análisis post hoc (HR 0,83; IC 95 % 0,72-0,96).

Jean-Claude Tardif, MD (Montreal Heart Institute, Canadá), el ponente después de la presentación de Hot Line, dijo que combinar MINS y AF en un criterio de valoración compuesto es “difícil de justificar” dada la diferente fisiopatología y consecuencias clínicas de estos dos eventos adversos distintos. .

También destacó algunos de los factores de riesgo de FA perioperatoria en el ámbito de la cirugía torácica, y señaló que la edad avanzada, la cirugía extensa, la resección pericárdica y la presencia de enfermedad cardíaca valvular o coronaria concomitante aumentan el riesgo. En COP-AF, dijo Tardif, los pacientes eran relativamente jóvenes y sólo el 9% tenía enfermedad arterial coronaria preexistente. Además, el 75 % fueron tratados mediante toracoscopia, lo que se asocia con un menor riesgo de FA perioperatoria.

"En COP-AF, esa población de pacientes probablemente tenía un riesgo relativamente bajo de fibrilación auricular", dijo Tardif. “Efectivamente, la incidencia de fibrilación auricular perioperatoria del 7,5% fue menor que la tasa supuesta del 9% en el [modelado] estadístico del estudio. Probablemente esto esté relacionado con el perfil de menor riesgo de estos pacientes y el uso de la cirugía toracoscópica”. En términos de eventos isquémicos, Tardif señaló que la incidencia de IM era muy baja, menos del 1%, al igual que el riesgo de accidente cerebrovascular.

Subgrupo toracoscópico

Los investigadores también realizaron un análisis de subgrupos preespecificado basado en el abordaje quirúrgico. Con una cirugía toracoscópica asistida por video, menos invasiva, la colchicina redujo significativamente el riesgo relativo de FA clínicamente importante en un 47% en comparación con el placebo, mientras que no se observó ningún efecto en pacientes sometidos a cirugía abierta (P <0,0001 para la interacción). De manera similar, la colchicina redujo significativamente el riesgo relativo de MINS en un 20% entre los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca mediante toracoscopia, pero no se observó ningún beneficio en el grupo no toracoscópico (P = 0,04 para la interacción).

Para TCTMD, Conen dijo que los investigadores de COP-AF plantearon la hipótesis de que verían un beneficio mayor en los pacientes sometidos a cirugías no toracoscópicas más invasivas, pero que no resultó ser el caso. Sospecha que con los procedimientos no toracoscópicos, que implican una resección de la pared torácica, existe una mayor probabilidad de alterar el corazón.

"Existe una mayor probabilidad de que se trate de un componente mecánico", dijo. “Esto provoca la liberación de troponina o irrita el corazón lo suficiente como para provocar fibrilación auricular. Un fármaco no inflamatorio no previene la fibrilación auricular inducida mecánicamente ni la liberación de troponina. Puede ser que en el uso de la cirugía toracoscópica, más eventos que observemos se deban a inflamación y luego se puedan prevenir con colchicina”.

Los ensayos futuros que prueben la colchicina podrían centrarse en pacientes sometidos a estas cirugías toracoscópicas asistidas por vídeo. En COP-AF, aproximadamente el 75% de las cirugías se realizaron mediante toracoscopia, señaló Conen. Tardif añadió que también se necesitan ensayos clínicos grandes y con buen poder estadístico para determinar el verdadero valor de la colchicina para reducir el riesgo de FA después de una cirugía cardíaca, como la CABG.

Michael O'Riordan es editor jefe asociado de TCTMD y periodista senior. Completó sus títulos universitarios en Queen's...

Conen D, en nombre de los investigadores del COP-AF. Colchicina para la prevención de la fibrilación auricular perioperatoria después de una cirugía torácica mayor: el ensayo COP-AF. Presentado en: ESC 2023. 25 de agosto de 2023. Ámsterdam, Países Bajos.

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